患者，王某某，男，56歲。主因多飲、多尿，消瘦乏力1年半，右足潰爛2個月入院。入院前1年無明顯誘因出現(xiàn)多飲、多尿癥狀，體重下降約5公斤，伴有周身乏力。曾于當?shù)蒯t(yī)院查空腹血糖15mmol/L，診斷為“糖尿病”。間斷服用優(yōu)降糖、二甲雙胍等藥物治療，血糖未定期監(jiān)測，病情時輕時重。1年前出現(xiàn)手足麻木，未予特殊治療。2個月前右足因感染后破潰，病情逐漸加重，在當?shù)蒯t(yī)院換藥治療2個月，創(chuàng)面始終不愈合，面積擴大，深度加深，為進一步治療來我院，以“2型糖尿病(重度)、糖尿病足(Ⅲ級)”收入院。患者現(xiàn)右足腫脹、疼痛。

圖1 患者足部破潰

1.什么是糖尿病足？

糖尿病足是糖尿病患者踝關(guān)節(jié)以遠的足部血管、神經(jīng)出現(xiàn)病變，導(dǎo)致足部供血不足、感覺異常，并出現(xiàn)潰爛、感染癥狀，嚴重者可影響肌肉及骨骼，導(dǎo)致組織壞死甚至截肢。

2.糖尿病足的臨床表現(xiàn)

（1）神經(jīng)病變表現(xiàn)

患肢皮膚干而無汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺減退或缺失，呈襪套樣改變，行走時有腳踩棉絮感。

（2）下肢缺血表現(xiàn)

皮膚營養(yǎng)不良、肌肉萎縮，皮膚干燥彈性差，皮溫下降，色素沉著，肢端動脈搏動減弱或消失，患者可合并有下肢間歇性跛行癥狀。

隨著病變進展，可出現(xiàn)靜息痛，趾端出現(xiàn)壞疽，足跟或跖趾關(guān)節(jié)受壓部位出現(xiàn)潰瘍，部分患者可肢體感染。

（3）感染表現(xiàn)

①輕中度感染，可以看到破潰的傷口，而且局部有滲液。傷口局部紅腫，皮溫升高，會有臭味。

②感染嚴重，可能會出現(xiàn)全身癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，一旦出現(xiàn)一定要及時就醫(yī)。

（4）潰瘍

①神經(jīng)性潰瘍：神經(jīng)性潰瘍患者通常有患足麻木、感覺異常、皮膚干燥，但皮溫正常，足背動脈搏動良好。病情嚴重者可發(fā)展為神經(jīng)性關(guān)節(jié)病。

②神經(jīng)-缺血性潰瘍：同時具有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變，糖尿病足患者以此類居多?；颊叱擞猩窠?jīng)性潰瘍癥狀外還有下肢發(fā)涼感、間歇性跛行、靜息痛等，足背動脈搏動減弱或消失，足部皮溫減低，在進行清創(chuàng)換藥時創(chuàng)面滲血少。

③缺血性潰瘍：此類患者無周圍神經(jīng)病變，以缺血性改變?yōu)橹?，較少見。

（5）壞疽

①濕性壞疽：糖尿病濕性壞疽發(fā)病人數(shù)較多，局部常有紅、腫、熱、痛、功能障礙等，嚴重者常伴有毒血癥或敗血癥等臨床表現(xiàn)。

②干性壞疽：局部組織壞疽，呈現(xiàn)干性，一般不伴有感染。

③混合性壞疽：混合性壞疽較干性壞疽稍多見，病變經(jīng)常合并感染。

3.糖尿病足的分級  Wagner分級是目前臨床中應(yīng)用最為廣泛的分級方法，如下表：

圖2 糖尿病足分級

1.促進創(chuàng)面愈合的前提條件

在創(chuàng)面處理的同時，需積極進行全身情況的治療，包括控制血糖、抗感染、調(diào)節(jié)代謝、重建下肢血運、營養(yǎng)支持等。

2.非手術(shù)治療

（1）姑息性清創(chuàng)：換藥時，在避免活動性出血和過度損失健康組織的前提下，可用組織剪或超聲水刀去除明確的壞死組織，以縮短自溶性清創(chuàng)時間，減少感染機會，改善深部組織引流。對于感染較重的濕性壞疽或混合性壞疽，即使全身情況或就診條件不允許做大范圍清創(chuàng)時，也應(yīng)盡早做減壓，使引流通暢。

（2）創(chuàng)面用藥：根據(jù)創(chuàng)面不同階段選擇創(chuàng)面用藥，如創(chuàng)面以感染表現(xiàn)為主，可單獨應(yīng)用碘伏等消毒劑，加強換藥頻次；如創(chuàng)面壞死組織已溶脫，基底肉芽組織開始增生，可選擇消毒殺菌類藥物和促進生長類藥物聯(lián)合使用。

（3）創(chuàng)面換藥：根據(jù)創(chuàng)面感染程度和滲出量決定換藥頻次。根據(jù)患者滲液情況進行換藥。若患者的滲液量較多，應(yīng)1~2日換藥1次，若患者滲液量少，則3~5 日換藥1次。若患者為深部缺血性潰瘍，在對患者實施常規(guī)清洗后，應(yīng)在患者壞死組織上涂抹清創(chuàng)膠，將無菌敷料覆蓋在患者傷口表面。

（4）敷料選擇：優(yōu)先選擇具有殺菌、主動吸附或引流滲液、保持創(chuàng)面適度濕性、防粘連等具有復(fù)合功能且高性價比的傷口敷料，也可根據(jù)創(chuàng)面情況靈活選擇多種單一功能敷料逐層覆蓋包扎使用。

（5）傷口負壓引流技術(shù)：可有效改善創(chuàng)面引流，加速壞死組織溶脫和肉芽組織增生，但需住院接受治療。對糖尿病足尤其是足趾創(chuàng)面應(yīng)注意避免壓力設(shè)置過高，避免因負壓材料和貼膜覆蓋、固定不當導(dǎo)致相鄰足趾壓迫損傷。對于分泌物較黏稠的傷口，可以使用滴灌式負壓吸引技術(shù)；負壓引流時可以用生理鹽水、具有抗菌功能的含銀離子溶液和促進創(chuàng)面修復(fù)功能的生長因子等浸漬沖洗治療；對于感染未有效控制的創(chuàng)面應(yīng)該慎用持續(xù)封閉式負壓吸引。

（6）減壓支具應(yīng)用：在治療和愈后預(yù)防復(fù)發(fā)過程中，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面部位，適時選擇減壓鞋墊、糖尿病足鞋等專業(yè)支具，有助于避免創(chuàng)面加深和復(fù)發(fā)。

（7）物理治療：理療和全身高壓氧治療有助于改善創(chuàng)面炎癥和微循環(huán)狀況，促進創(chuàng)面愈合。

3.手術(shù)治療

應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面情況、患者全身狀況，適時進行清創(chuàng)術(shù)或植皮術(shù)等手術(shù)治療，可有效去除壞死組織，盡早封閉創(chuàng)面，顯著縮短療程，避免因長期換藥導(dǎo)致下肢廢用性肌萎縮、骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓及心肺功能下降等并發(fā)癥。